0722-3816579
本
人
情
況
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姓 名
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性別
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出生
日期
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年 月 日
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民族
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專 業(yè)
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班級
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入學(xué)
時間
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年 月
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身份證號
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聯(lián)系電話
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家庭經(jīng)濟(jì)
狀
況
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戶口
性質(zhì)
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□城鎮(zhèn) □農(nóng)村(含縣鎮(zhèn))
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主要
收入來源
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家庭
年收入
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元
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人均
年收入
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元
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家庭人
口總數(shù)
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家庭
住址
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郵編
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家庭成員情況
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姓 名
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年 齡
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與本人關(guān)系
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工作或?qū)W習(xí)單位
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申請理由:符合下列條件之一的農(nóng)村戶口學(xué)生(符合相關(guān)證明材料):1、孤兒、烈屬子女、殘疾家庭子女、單親貧困家庭子女、或因重大自然災(zāi)害或家庭成員發(fā)生重大病故等突發(fā)事件導(dǎo)致家庭經(jīng)濟(jì)特別困難的家庭子女;2、三峽工程、南水北調(diào)工程等庫區(qū)貧困移民子女;3、絕對貧困或低收農(nóng)村家庭子女。持農(nóng)村低保證明或戶口所在村、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))、縣民政部門三級組織出具的貧困證明材料。
申請人簽名: 家長簽名: 年 月 日
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戶口
所在
村意
見
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簽字(蓋章)
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戶口
所在
鄉(xiāng)
(鎮(zhèn))
意見
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簽字(蓋章)
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戶口所縣民政部門意見
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簽字(蓋章)
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學(xué)校
審核
意見
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負(fù)責(zé)人: (公章)
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市人力資源和社會保障部門意見
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簽字(蓋章)
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